Merhaba;

  • Değerlendirme formunu çok dikkatli bir şekilde doldurunuz.
  • Bu form herhangi bir hastalığınıza tanı koymak için yapılmamıştır.
  • Bu form sonucu bir tedavi önerisi getirilmez.
  • Formunuz değerlendirildikten sonra programa uygun olup olmadığınıza karar verilir.
  • Formu doldurduktan sonra FORMU GÖNDER butonuna basmayı unutmayınız.
  • Form bize ulaştıktan sonra 1-3 iş günü içinde yanıt verilir.
  • Yanıt size vereceğiniz mail adresine gönderilir. Bu yüzden mail adresinizi kontrol ediniz ve doğru olduğuna emin olunuz.
Yeme alışkanlığınız nasıl ?
Yaşam tarzınız nasıl ?
Sigara içermisiniz ?
Alkol kullanıyor musunuz ?
Medeni haliniz?
Düzenli ilişki yaşadığınız başka bir partneriniz var mı?
Düzenli bir cinsel partneriniz var mı?
Daha önce en az 3 ay süren (aynı kişi ile) düzenli bir cinsel ilişkiniz oldu mu ?
Mastürbasyonu nasıl yapıyorsunuz?
Birden fazla seçenek seçebilirsiniz
Aşağıdaki durumların bir ya da bir kaçını işaretleyiniz?
Aşağıdaki şikayetlerden biri yada birkaçı var mı?
Birden fazla seçenek işaretlenebilir.
Ön sevişmede sertlik skorunuz nedir?
Herhangi bir ilaç yada takviye kullanmadan ve 1. ilişkide
İlişki sırasında sertlik skorunuz nedir?
Herhangi bir ilaç yada takviye kullanmadan ve 1. ilişkide
İlaç, iğne yada başka takviye alarak ön sevişmede sertlik skorunuz nedir?
1. ilişkide
İlaç, iğne yada başka takviye alarak ilişkide sertlik skorunuz nedir?
1. ilişkide
Mastürbasyonda sertlik skorunuz nedir?
Cinsel partneleriniz arasında sertleşme farkı var mı?
Boşalma ile ilgili sorununuz ne zamandır var ?
İlişki sırasında boşalma skorunuz nedir?
ilaç yada takviye almadan, 1. ilişki
İlaç yada takviye alarak ilişki sırasında boşalma skorunuz nedir?
1. ilişki
Mastürbasyon sırasında boşalma skorunuz nedir?
Boşalmayı denetlemek aşağıdaki tedavilerden birisini aldınız mı?
Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz
Cinsel partnerleriniz arasında boşalma süresi açısından fark var mı?
İlişki ya da Mastürbasyon sırasında penis hassiyetiniz çok fazla mı?
Cinsel istek skorunuz nedir?
Choose File
Choose File
RANDEVU PLANLANMASI İÇİN Temsilcimiz, 1 - 3 gün içerisinde formunuz değerlendirilip geri dönüş sağlanacaktır. Teşekkür ederiz.
Mesajınızı göndermeye çalışırken bir hata oluştu. Lütfen daha sonra tekrar deneyiniz.