Merhaba;

  • Değerlendirme formunu çok dikkatli bir şekilde doldurunuz.
  • Bu form herhangi bir hastalığınıza tanı koymak için yapılmamıştır.
  • Bu form sonucu bir tedavi önerisi getirilmez.
  • Formunuz değerlendirildikten sonra programa uygun olup olmadığınıza karar verilir.
  • Formu doldurduktan sonra FORMU GÖNDER butonuna basmayı unutmayınız.
  • Form bize ulaştıktan sonra 1-3 iş günü içinde yanıt verilir.
  • Yanıt size vereceğiniz mail adresine gönderilir. Bu yüzden mail adresinizi kontrol ediniz ve doğru olduğuna emin olunuz.
Yeme alışkanlığınız nasıl ? *
Yaşam tarzınız nasıl ? *
Sigara içermisiniz ? *
Alkol kullanıyor musunuz ? *
Medeni haliniz? *
Düzenli ilişki yaşadığınız başka bir partneriniz var mı?
Düzenli bir cinsel partneriniz var mı?
Daha önce en az 3 ay süren (aynı kişi ile) düzenli bir cinsel ilişkiniz oldu mu ?
Mastürbasyonu nasıl yapıyorsunuz? *
Birden fazla seçenek seçebilirsiniz
Aşağıdaki durumların bir ya da bir kaçını işaretleyiniz? *
Aşağıdaki şikayetlerden biri yada birkaçı var mı?
Birden fazla seçenek işaretlenebilir.
Ön sevişmede sertlik skorunuz nedir? *
Herhangi bir ilaç yada takviye kullanmadan ve 1. ilişkide
İlişki sırasında sertlik skorunuz nedir? *
Herhangi bir ilaç yada takviye kullanmadan ve 1. ilişkide
İlaç, iğne yada başka takviye alarak ön sevişmede sertlik skorunuz nedir? *
1. ilişkide
İlaç, iğne yada başka takviye alarak ilişkide sertlik skorunuz nedir? *
1. ilişkide
Mastürbasyonda sertlik skorunuz nedir? *
Cinsel partneleriniz arasında sertleşme farkı var mı? *
Boşalma ile ilgili sorununuz ne zamandır var ? *
İlişki sırasında boşalma skorunuz nedir? *
ilaç yada takviye almadan, 1. ilişki
İlaç yada takviye alarak ilişki sırasında boşalma skorunuz nedir? *
1. ilişki
Mastürbasyon sırasında boşalma skorunuz nedir? *
Boşalmayı denetlemek aşağıdaki tedavilerden birisini aldınız mı? *
Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz
Cinsel partnerleriniz arasında boşalma süresi açısından fark var mı?
İlişki ya da Mastürbasyon sırasında penis hassiyetiniz çok fazla mı? *
Cinsel istek skorunuz nedir? *
İlişkide eşinizin sorunu var mı? (Kasılma / can yanması vs.) *
Choose File
Choose File
RANDEVU PLANLANMASI İÇİN Temsilcimiz, 1 - 3 gün içerisinde formunuz değerlendirilip geri dönüş sağlanacaktır. Teşekkür ederiz.
Mesajınızı göndermeye çalışırken bir hata oluştu. Lütfen daha sonra tekrar deneyiniz.