Cinsel Değerlendirme Formu

Merhaba ;

Değerlendirme formunu çok dikkatli bir şekilde doldurunuz.
Bu form herhangi bir hastalığınıza tanı koymak için yapılmamıştır.
Bu form sonucu bir tedavi önerisi getirilmez.
Formunuz değerlendirildikten sonra programa uygun olup olmadığınıza karar verilir.
Formu doldurduktan sonra FORMU GÖNDER butonuna basmayı unutmayınız.
Form bize ulaştıktan sonra 1-3 iş günü içinde yanıt verilir.
Yanıt size vereceğiniz mail adresine gönderilir.Bu yüzden mail adresinizi kontrol ediniz ve doğru olduğuna emin olunuz.

Değerlendirme Formu

Soyad

E-posta

Telefon

Boy ve kilo ?

Şehir

Yaşınız

Yaşam tarzınız nasıl ?

Hareketsiz

Yarı hareketli

Spor yaparım

Yeme alışkanlığınız nasıl?

Dikkat ederim

Dikkat etmem

Düzensiz ve sağlıksız

Alkol alıyormusunuz?

Kullanmıyorum

Ayda-yılda bir

Ayda 1 kez

Haftada 1 kez

Haftada 2 kez

Haftada 3 kez

Haftada 3 den fazla

Sigara İçiyormusunuz?

Kullanıyorum

Kullanmıyorum

Ayda-yılda bir kullanırım

Şikayetiniz nedir ? (Bir kaç cümle)

Evli-Bekar

Evli

Bekar

Evli iseniz ,kaç yıldır evlisiniz?

Evli iseniz , son 6 aydır eşinizle ilişki sıklığınız nedir ? ( örnek haftada 1 , ayda 3 gibi )

Evli iseniz , düzenli ilişki yaşadığınız başka bir partneriniz var mı ?

Var

Yok

Evli iseniz ve partneriniz var ise , son 6 aydır partneriniz ile ilişki sıklığınız nedir ? ( örnek haftada 1 , ayda 3 gibi )

Bekar iseniz düzenli bir cinsel partneriniz var mı?

Var

Yok

Bekar iseniz ve cinsel partneriniz varsa son 6 ayda ilişki sıklığınız nedir? ( örnek haftada 1 , ayda 3 gibi )

Bekar ve cinsel partneriniz yok ise , daha önce en az 3 ay süren ( aynı kişi ile) düzenli bir cinsel ilişkiniz oldumu ?

Evet , oldu

Hayır , olmadı

Hiç kimseyle ilişkim olmadı

Son 1 yıldır mastürbasyon sıklığınız nedir ?( örnek haftada 1 , ayda 2 gibi)

Mastürbasyonu nasıl yapıyorsunuz ? Birden fazla seçenek seçebilirsiniz.

Mastürbasyon yapmıyorum

Kuru yapıyorum

Kayganlaştırıcı kullanıyorum

Sabun-şampuan vs kullanıyorum

Porno film izleyerek yapıyorum

Fantazi kurarak yapıyorum

Yatakta yapıyorum

Tuvalet-banyoda yapıyorum

Hızlı yapıyorum

Baskılı yapıyorum ( sıkarak)

Sürtünerek yapıyorum

Kıyafet üstünden yapıyorum

Mastürbatör kullanıyorum

Aşağıdaki durumlardan birini yada birkaçını işaretleyiniz ?

Şeker hastalığım yok

Şeker hastalığım var , takipte-ilaç kullanmıyorum

Şeker hastalığım var , hap kullanıyorum

Şeker hastalığım var , iğne kullanıyorum

Şeker hastalığım var , tedavi olmuyorum

Tansiyon hastalığım yok

Tansiyon hastalığım var , takipte-ilaç kullanmıyorum

Tansiyon hastalığım var , ilaç kullanıyorum

Tansiyon hastalığım var , tedavi olmuyorum

Kalp-damar hasatalığım yok

Kalp-damar hastalığım var , takipte

Kalp damar hastalığım var , stent konuldu

Kalp damar hastalığım var , by-pass oldum

Kalp-damar hastalığım var , tedavi olmuyorum

Kalp ritm bozukluğum yok

Kalp ritim bozukluğum var ,ilaç kullanıyorum

Kalp ritm bozukluğum var , kalp pilim var

Kalp ritim bozukluğum var , tedavi olmuyorum

Bunlar var mı yok mu bilmiyorum

Yukardaki hastalıklar dışında başka bir hastalığınız var mı ? Varsa kullandığınız ilaçlar nelerdir ?

Aşağıdaki şikayetlerden biri yada birkaçı var mı ? (birden fazla seçenek işaretlenebilir)

İdrarın aniden gelmesi , koşturarak tuvalete gitme

İdrar yaparken yanma

Kopyası: Sık idrara gitme / 2 saatten kısa aralıklar ile

İdrara başlamada zorlanma

İdrar akımının azalması

İdrarın ince gelmesi

İdrarda çatallanma

İdrarın fiskiye gibi gelmesi

İdrar sonu damlama

İdrar bittikten sonra , bitmemiş hissi

Makat bölgesinde ağrı

Penis başında yanma , ağrı

Penis ucundan akıntı gelmesi ( ilişki dışında)

Şikayetim yok

Yukardaki şikayetlerden dolayı hiç tedavi aldınız mı ? Açıklayınız.

Hiç ameliyat oldunuz mu ? Olduysanız ameliyatın ismi ve tarihi ?

Cinsel şikayetiniz nedir ? Ne zaman başladı ? Açıklayınız.

Bu şikayetiniz ile ilgili konulan tanılar, aldığınız tedaviler ve zamanları nelerdir? Veya kendinizce uyguladığınız yöntemler nelerdir? Kısaca açıklayınız.

Ön sevişmede sertlik skorunuz nedir ? (Herhangi bir ilaç yada takviye kullanmadan ve 1. ilişkide)

Hiç İlişkim olmadı

İlaçsız dönemi hatırlamıyorum

0 , hiç sertlik yok

1-4 , hafif sertlik ( vajene giriş olamaz)

5 , vajene girecek kadar sert ( zar-zor ilişki olur )

6-7 , sert , (vajene giriş olur)

8-9 , iyi sert ( vajene giriş olur)

10 , tam sertlik

İlişki sırasında sertlik skorunuz nedir ? (Herhangi bir ilaç yada takviye kullanmadan ve 1. ilişkide)

Hiç İlişkim olmadı

Gayet iyi başlıyor tam vajen ağzında boşalmadan iniyor , ilişki olmuyor

Gayet iyi başlıyor vajen içindeyken boşalmadan iniyor , ilişki bitiyor

0 , hiç sertlik yok

1-4 , hafif sertlik ( vajene giriş olamaz)

5 , vajene girecek kadar sert ( zar zor ilişki olur )

6-7 , sert , (vajene giriş olur)

8-9 , iyi sert ( vajene giriş olur)

10 , tam sertlik

İlaç , iğne yada başka takviye alarak ön sevişmede sertlik skorunuz nedir ? (1. ilişkide)

Hiç İlişkim olmadı

Hiç ilaç , iğne veya takviye kullanmadım

0 , hiç sertlik yok

1-4 , hafif sertlik ( vajene giriş olamaz)

5 , vajene girecek kadar sert ( zar zor ilişki olur )

6-7 , sert , (vajene giriş olur)

8-9 , iyi sert ( vajene giriş olur)

10 , tam sertlik

İlaç , iğne yada başka takviye alarak ilişkide sertlik skorunuz nedir ? (1. ilişkide)

Hiç İlişkim olmadı

Hiç ilaç , iğne veya takviye kullanmadım

0 , hiç sertlik yok

1-4 , hafif sertlik ( vajene giriş olamaz)

5 , vajene girecek kadar sert ( zar zor ilişki olur )

6-7 , sert , (vajene giriş olur)

8-9 , iyi sert ( vajene giriş olur)

10 , tam sertlik

Mastürbasyonda sertlik skorunuz nedir ? (Herhangi bir ilaç yada takviye kullanmadan)

Mastürbasyon yapmıyorum

0 , hiç sertlik yok

1-4 , hafif sertlik ( vajene giriş olamaz)

5 , vajene girecek kadar sert ( zar zor ilişki olur )

6-7 , sert , (vajene giriş olur)

8-9 , iyi sert ( vajene giriş olur)

10 , tam sertlik

Cinsel partneleriniz arasında sertleşme farkı var mı ?

Hiç ilişkim yok

Tek bir partnerim var

Evet fark var , birisi ile oluyor diğeri ile olmuyor

Hepsi ile aynı

Sertleşme için kullandığınız ilaç ,iğne yada diğer takviyelerin adı ve dozu ? ( örnek viagra 100 mgr gibi)

Sertleşme sırasında penisinizde ağrı var mı ?

Sertleşme sırasında penisinizde sizi ve partnerinizi rahatsız edecek bir eğrilik var mı ?

Sertleşme sırasında penisinizde elinize gelen sert bir yer var mı ?

Sertleşme konusunda eklemek istedikleriniz var ise lütfen belirtiniz.

Boşalma ile ilgili sorununuz ne zamandır var ?

Boşalma sorunum yok

Boşalma sorunum var mı bilmiyorum

Kendimi bildim bileli var

Son 1 yıl içinde başladı

İlşki sırasında boşalma skorunuz nedir ? ( ilaç yada takviye almadan ,1 .ilişki)

Hiç İlişkim olmadı

İlaçsız yada takviyesiz dönemi hatırlamıyorum

0 , ilişkiye başlamadan ön sevişmede boşalıyorum

1 , İlişkiye başladıktan sonra , 1-30 kez vajene girip çıkınca boşalıyorum

2 , İlişkiye başladıktan sonra , 30-90 kez vajene girip çıkınca boşalıyorum

3 , İlişkiye başladıktan sonra , 90-120 kez vajene girip çıkınca boşalıyorum

6 , İlişkiye başladıktan sonra , 120 kezden fazla vajene girip çıkınca boşalıyorum

Boşalamıyorum

İlaç yada takviye alarak ilişki sırasında boşalma skorunuz nedir ? (1 .ilişki)

Hiç İlişkim olmadı

İlaç yada takviye kullanmadım

0 , ilişkiye başlamadan ön sevişmede boşalıyorum

1 , İlişkiye başladıktan sonra , 1-30 kez vajene girip çıkınca boşalıyorum

2 , İlişkiye başladıktan sonra , 30-90 kez vajene girip çıkınca boşalıyorum

3 , İlişkiye başladıktan sonra , 90-120 kez vajene girip çıkınca boşalıyorum

6 , İlişkiye başladıktan sonra , 120 kezden fazla vajene girip çıkınca boşalıyorum

Boşalamıyorum

Mastürbasyon sırasında boşalma durumunuz nedir ?

Mastürbasyon yapmıyorum

İlişkiden daha kısa

İlişki ile aynı

İlişkiden daha uzun

Boşalamıyorum

Boşalmayı denetlemek aşağıdaki tedavilerden birisini aldınız mı ? ( birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz )

Hiç bir tedavi almadım

Geciktiricili prezervatif/kondom kullandım

Uyuşturucu sprey kullandım

Uyuşturucu krem kullandım

Uzun süre ilaç kullandım

İlişki öncesi ilaç kullandım

Cinsel terapi aldım

Davranış tedavisi aldım

Teknolojik aletler ( örn. vibratör) kullandım

Kendimce egzersizler yaptım

Yukarıda var ise kullandığınız yöntemlerin boşalma üzerine etkisini açıklayınız.( örnek süre uzadı gibi)

Cinsel partneleriniz arasında boşalma süresi açısından fark var mı ?

Hiç ilişkim yok

Tek bir partnerim var

Evet fark var , birisi ile daha kısa diğeri ile daha uzun

Hepsi ile aynı

İlişki yada mastürbasyon sırasında penisinizin çok hassas bir bölgesi var mı ? Varsa açıklayınız.

İlişkide boşalamıyorsanız , sonrasında nasıl boşalıyorsunuz ?

Boşalma konusunda eklemek istedikleriniz var ise lütfen belirtiniz.

Son 1 yıldır cinsel isteğiniz nasıl ?

Hiç isteğim yok

Cinsel isteğim az

Cinsel isteğim normal

Cinsel isteğim fazla

Eşime karşı yok

Eşime karşı yok , başkalarına var

Sert halde iken penis boyunuz nedir ?

Form gönderimi tamamlandı.Teşekkür ederiz.

Merhaba ;

​

Değerlendirme formunu çok dikkatli bir şekilde doldurunuz.

Bu form herhangi bir hastalığınıza tanı koymak için yapılmamıştır.

Bu form sonucu bir tedavi önerisi getirilmez.

Formunuz değerlendirildikten sonra programa uygun olup olmadığınıza karar verilir.

Formu doldurduktan sonra FORMU GÖNDER butonuna basmayı unutmayınız.

Form bize ulaştıktan sonra 1-3 iş günü içinde yanıt verilir.

Yanıt size vereceğiniz mail adresine gönderilir.Bu yüzden mail adresinizi kontrol ediniz ve doğru olduğuna emin olunuz.